تب روماتیسمی، ترومای سر، مسمومیت با فلزات سنگین یا نارسایی کلیه؟
ولفگانگ آمادئوس موتزارت در سال 1791 در سن 35 سالگی و پس از 2 هفته بیماری درگذشت. سوفی هیبل، خواهر زن موتزارت که طی این دوره بیماری حاضر بود، اظهار داشته است که او به علت تورم بدنش نمی‌توانست در بستر غلت بخورد. همچنین موتزارت به وی گفته بود: «طعم مرگ را در زبانم احساس می‌کنم.» ضمادهای سردی روی سر موتزارت گذاشته شده بود که از نظر هیبل باعث از دست رفتن هوشیاری وی شده بود. او 2 ساعت در این وضعیت ماند تا این که جان به جان‌آفرین تسلیم کرد. هیبل اضافه می‌کند: «آخرین حرکت‌ وی تلاش برای بیان پاساژهای طبل در آهنگ نماز میت (Requiem) بود.» نظریه‌های مختلفی در مورد علت مرگ موتزارت وجود دارد که در این مقاله به آنها پرداخته می‌شود...

تب روماتیسمی
دلایل چندی برای نقش داشتن تب روماتیسمی و آندوکاردیت باکتریایی تحت حاد در مرگ موتزارت بیان شده است. پدر آمادئوس -لئوپولد- وقتی که او 10 ساله بود، در نامه‌ای به یک بیماری همراه با تب و درد مفاصل اشاره کرد که 10 روز طول کشید و در ترجمه انگلیسی روماتیسم نامیده شده است. همچنین لئوپولد در نامه‌ای در سال 1784 که موتزارت 28 ساله بود، از تب و تعریق نام می‌برد و می‌نویسد: «برخی دچار تب روماتیسمی شدند که در مواردی که فورا مورد بررسی قرار نگرفت، سپتیک شد» و به نقل از پسرش اظهار می‌دارد که: «به مدت 4 روز هر روز در یک ساعت معین، دچار حمله کولیک ترسناکی می‌شدم که هر بار با استفراغ شدیدی به پایان می‌رسید». در قرن 18، تب روماتیسمی اصطلاحی غیراختصاصی بود که به کلیه ناخوشی‌های همراه با تب و درد مفاصل اطلاق می‌گشت.

 

همچنین موتزارت دچار چند آبسه دندانی بود که هر یک در بیمار مبتلا به آسیب قلبی در اثر تب روماتیسمی می‌توانست به آندوکاردیت باکتریایی تحت حاد بینجامد. دکتر فون سالابا یک هفته پیش از مرگ موتزارت، بیماری او را تب ارزنی گرم تشخیص داد که کاملا غیراختصاصی به نظر می‌رسد و معلوم نیست که در این بیماری، راش یا پتشی وجود دارد یا خیر. همسر و خواهر زن موتزارت متوجه ادم وی شده بودند که به نارسایی قلب در اثر بیماری قلبی روماتیسمی نسبت داده شده است. بسیاری از نویسندگان اظهار داشته‌اند که موتزارت نزدیک مرگش دچار خونریزی شده که در صورت ابتلای وی به نارسایی قلب، بی‌تردید مرگ وی را تسریع کرده است.

نامه‌ای که در آن به حملات کولیک اشاره شده، مدرکی برای ابتلا به انسداد ادراری و پیلونفریت تلقی شده است. شاید علت ادم نارسایی کلیه بوده باشد که در کنار شواهدی که بعدا نقل می‌شود، محتمل‌تر از آندوکاردیت باکتریایی تحت حاد به نظر می‌رسد. گفته می‌شود که موتزارت طی بیماری منجر به مرگش آواز می‌خوانده است و به هر حال، عدم ذکر تنگی نفس باز هم دلیلی بر این است که ادم ناشی از یک وضعیت هیپوانکوتیک بوده نه قلبی. از سویی برای تب روماتیسمی در دوران کودکی تنها 2 معیار مینور (تب و آرترالژی) از معیارهای جونز وجود داشته‌اند. همچنین ناخوشی ابتدایی تب روماتیسمی 3 تا 4 هفته طول می‌کشد در حالی که ناخوشی زمان کودکی موتزارت فقط 10 روز به طول انجامیده است. دیگر ناخوشی‌هایی که می‌توانند باعث تب و آرترالژی شوند، عبارتند از عفونت‌های باکتریایی مثل یرسینیا، سالمونلا و شیگلا (که همگی در فقدان علایم دیگر بعیدند) و عفونت‌های ویروسی مثل سرخجه، هپاتیت، اکوویروس و آنتروویروس‌ها (که همگی کاملا ممکن هستند).

 

ترومای سر
پیوچ (Puech) و همکاران ادعا کرده‌اند که با معاینه جمجمه موتزارت شواهدی از دیس‌مورفیسم جمجمه و صورت را دیده‌اند. آنها یک شکستگی تمپوروپاریتال در حال بهبود را در سمت چپ همراه با ردپای یک هماتوم اپیدورال کلسیفیه توصیف کرده‌اند. این در حالی است که موتزارت در یک قبر بدون نشان در قبرستان سنت مارکس وین به خاک سپرده شده بود. با ارزیابی پوسیدگی دندان‌ها، به نظر می‌رسید که جمجمه‌ معاینه شده به مردی متعلق بوده که در سن 25 تا 40 سالگی فوت کرده است و گفته می‌شود که این جمجمه، تیپیک جمجمه براکیوسفالیک مردان جنوب آلمان است. یک ویژگی مشخص هم سینوستوز پیش از موعد درز متوپیک است که در بزرگسالان نادر (یک در 10‌هزار) است. منابع تاریخی و بررسی تصاویر موتزارت نشان می‌دهند که وی در اصل دارای پیشانی مستقیم، چشمان به جلو آمده، استخوان‌های گونه‌ای واضح و بینی و لب فوقانی برجسته بوده است. جمجمه‌ای که پیوچ و همکاران معاینه کرده‌اند، با خصوصیات موتزارت منطبق بوده است.
شکستگی و هماتوم ذکر شده به‌عنوان علت مرگ موتزارت عنوان شده است. به عقیده پیوچ و همکاران، موتزارت در اثر سقوطی که بعدا فراموشش کرد، دچار شکستگی شد. اما چرا او دچار تب و ادم شده بود؟ بانرژی اظهار می‌دارد که این شکستگی شاید حداقل یک سال پیش از مرگ موتزارت رخ داده است و سردردهای موتزارت را که در بهار 1790 آغاز شد و نیز ضعف، حملات غش و فلجی را که به ادعای برخی پس از رفتن وی به بستر مرگ رخ داد، توجیه می‌کند. به هر حال، قبول ترومای سر به عنوان علت مرگ موتزارت دشوار است.

 

مسمومیت با فلزات سنگین
گفته می‌شود حدود 6 ماه قبل از مرگ موتزارت وی ادعا کرده است: «می‌دانم باید بمیرم. کسی به من آکوا توفانا داده و زمان دقیق مرگ من را محاسبه کرده است و به همین دلیل نوشتن ‌آهنگ «نماز میت» را از من درخواست کرده‌اند؛ من دارم این آهنگ را برای خودم می‌نویسم». آکوا توفانا سمی حاوی آرسنیک و اکسید سرب است. افراد مختلفی متهم به مسموم کردن موتزارت شده‌اند که شاید معروف‌ترین آنها (حداقل به خاطر فیلم آمادئوس) آنتونیو سالیری باشد. سالیری هم آهنگ‌ساز بود و برخی ادعا می‌کنند که به دلیل رقابت و حسادت، موتزارت را مسموم کرده است ولی در واقع سالیری در زمان خود بسیار موفق و مورد احترام بود و حدود 40 اپرا ساخت؛ از طرفی سالیری و موتزارت رابطه حرفه‌ای دوستانه‌ای با هم داشتند و به هر حال هیچ مدرک مستندی برای محکوم کردن سالیری وجود ندارد.

از طرفی، دکتر آیان جیمز از بیمارستان آزاد سلطنتی لندن ادعا می‌کند که موتزارت برای درمان افسردگی شدیدش از ترکیبات آنتیموان استفاده می‌کرد و با آن مسموم شد. وقتی موتزارت درگذشت، صورت حساب بزرگی از داروهای ابتیاع شده از داروفروشی‌های وین بر جای گذاشت هرچند معلوم نیست که این دارو‌ها چه بوده‌اند. علایم مسمومیت با آنتیموان عبارتند از سرفه، آرترالژی، آرتریت، میالژی، سردرد، غش، آپنه، دل‌درد، کلاپس عروقی، ادم صورت و راش پوستی. مصرف مزمن آن، همانند تمام فلزات سنگین، می‌تواند باعث اختلال کارکرد توبولی کلیه و نارسایی کلیه شود.

برخی هم گفته‌اند موتزارت به دلیل ابتلا به سیفیلیس، جیوه مصرف کرده و مسموم شده است که البته بسیاری ابتلای او به سیفیلیس را مورد تردید قرار داده‌اند. جیوه در صورت مصرف مزمن می‌تواند همانند سرب و آرسنیک باعث پلی‌نوروپاتی شود. این فلزات سنگین می‌توانند باعث اختلال راه رفتن و ترمور نیز بشوند که این علایم برای موتزارت ذکر نشده است. دست خط موتزارت کاملا مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و هیچ شواهدی از ترمور یا پاراپلژی یافت نشده است. جیوه می‌تواند باعث اختلال تکلم، تغییر دید، کاهش شنوایی و نهایتا زوال ذهنی نیز شود که هیچ یک از اینها در موتزارت مشاهده نشده‌اند.

 

آرسنیک و سرب که در سم آکوا توفانا موجودند، باعث ایجاد طعم فلزی در دهان، نوروپاتی محیطی، کم‌خونی، اختلالات گوارشی و درگیری‌های پوستی متعدد می‌شوند. موتزارت کمی قبل از مرگش به «طعم مرگ» در دهانش اشاره کرد؛ آیا این همان طعم فلزی بوده است؟ اما باز هم شواهدی از نوروپاتی محیطی در او وجود نداشت. سرب می‌تواند باعث دل‌درد کولیکی، تهوع، استفراغ، طعم فلزی در دهان، یبوست، درد اندام‌ها و درصورت مصرف مزمن، نوروپاتی محیطی شود. در مورد تمام این فلزات سنگین، غیر از آنتیموان، باید در انتها انتظار زوال ذهنی و شواهد نوروپاتی محیطی را داشته باشیم. موتزارت تا 2 ساعت قبل از مرگش هوشیار بود و تا روز مرگش در حال آهنگ‌سازی بود. ما باز هم با کمبود شواهد مواجه‌ایم. نظریه دکتر جیمز قانع کننده است اما بر اساس شواهد کم‌‌مایه‌ای چون سردرد، ادم، افسردگی (که ممکن است تنها یک انحراف طبیعی از خلق بوده باشد) و صورت حساب‌های پرداخت نشده‌ داروها مبتنی است.

 

نارسایی کلیه
چند نویسنده‌ علت مرگ موتزارت را عوارض بیماری کلیوی دانسته‌اند. کلین گلومرولونفریت پس از عفونت را عنوان کرده و دلیل خود را نامه‌های دال بر عفونت‌های تنفسی فوقانی در کودکی موتزارت ذکر نموده است، البته موتزارت هیچ وقت هماچوری آشکار را گزارش نکرده است که این امر در غیاب آزمایش ادرار و یا بیوپسی کلیه قبول کردن تشخیص گلومرولونفریت دشوار می‌کند. دیویس با توجه به نامه نوشته شده در سال 1784 که در آن به تب، کولیک و «تب روماتیسمی» اشاره شده و نیز نامه‌های نوشته شده بین ژوییه 1789 و اوت 1790 که در آنها به تب، لرز، دندان‌درد، سردرد و «دردهای مفصلی» اشاره گشته، نظریه‌ مرگ در اثر پورپورای هنوخ- شون‌لاین در اثر عفونت‌های استرپتوکوکی را مطرح نموده است. اما انتقاداتی به نظریه وی وارد است از جمله این که او فرض کرده موتزارت به عفونت‌های استرپتوکوکی متعددی مبتلا گشته است اما بسیاری از پاتوژن‌های دیگر هم می‌توانستند برخی یا همه ناخوشی‌های همراه با تب و موارد فارنژیتی را که دیویس نقل می‌کند، باعث شده باشند؛ دومین فرض غلط او این است که پورپورای هنوخ- شون‌لاین با عفونت استرپتوکوکی مرتبط است. سپس دیویس ادعا می‌نماید که موتزارت طی یک همه‌گیری فوت کرده است. البته کارهاوزن بر فقدان شواهد دال بر وجود همه‌گیری در آن زمان تاکیده کرده است. از طرفی پورپورای هنوخ- شون‌ لاین یک بیماری همه‌گیر به شمار نمی‌رود. با وجود فرض دیویس مبنی بر وجود پلی‌آرتریت و پتشی، شواهدی برای آنها ذکر نشده است.

ویتر امکان ابتلای موتزارت به سل کلیوی (بدون درگیری ریه) را به عنوان علت نارسایی کلیه بررسی می‌کند. گویا موتزارت در کودکی دچار اریتم ندوزوم بوده است. شاید ادم موتزارت ناشی از پریتونیت سلی، ناخوشی مزمن وی ناشی از توبرکولوم مغز و مرگ وی ناشی از سل ارزنی بوده باشد. از طرفی، ویتر احساس می‌کند که سل تمام نماهای ناخوشی نهایی موتزارت را توجیه نمی‌نماید.

شاید با توجه به نامه‌های نقل شده، ابتلای موتزارت به عفونت‌های ادراری راجعه و پیلونفریتِ به نارسایی مزمن کلیه محتمل‌تر منجر باشد. اولین‌بار، بارود این نظریه را مطرح کرد و گریثر اوروپاتی انسدادی را اضافه نمود و کارهاوزن نیز این نظریه را با مرتبط دانستن آن با آنومالی مادرزادی گوش چپ موتزارت بسط داد. شاید این آنومالی بخشی از یک نشانگان بوده باشد. کارهاوزن داده‌های حاصل از مرکز ثبت اختلالات مادرزادی اروپا را مورد تحلیل قرار داده است. از میان770,626 مورد تولد بین سال‌های 1983-1980، 623 مورد آنومالی گوش و 911 مورد آنومالی مجاری ادراری شناسایی شد. در 78 مورد هر دو آنومالی وجود داشت که حاکی از هم‌بستگی بسیار معنی‌داری (001/0 < P) است. کارهاوزن نتیجه‌گیری می‌کند که «خطر ابتلا به آنومالی مادرزادی مجاری ادراری، در صورت وجود آنومالی گوش خارجی، صد برابر عموم جمعیت است.»

 

بالاخره عامل مرگ موتزارت چه بود؟
کاملا محتمل به نظر می‌رسد که موتزارت در اثر نارسایی کلیه درگذشته باشد؛ «طعم مرگ» ممکن است طعم بد اورمی‌ بوده باشد. وجود ادم به نفع نشانگان نفروتیک است که گلومرولوپاتی را محتمل می‌کند؛ ادم نیز ممکن است نتیجه نارسایی کلیه باشد. تمایل کارهاوزن به مطرح کردن یک اختلال کلیوی نسبتا شایع همراه با آنومالی گوش موتزارت، منطقی به نظر می‌رسد. شاید پس‌زنش‌ (ریفلاکس) مثانه به حالب در اثر یک آنومالی مجاری ادراری باعث ایجاد نشانگان نفروتیک شده باشد. از طرفی، تب روماتیسمی و آندوکاردیت باکتریایی تحت حاد را نمی‌توان رد نمود. بدون دستیابی به اطلاعات جدید نمی‌توانیم بفهمیم علت مرگ موتزارت چه بوده است، پس خدا را شکر که موسیقی موتزارت همچنان زنده است.